В последние дни в Грузии распространение коронавируса резко ускорилось. Это стало темой для обсуждения по всему региону, ведь для многих Грузия оттеняет их собственные неблагополучные результаты в сдерживании коронавируса. Оказалось, что со сдерживанием вируса есть некоторые проблемы уже и в самой Грузии. Грузия демонстрировала эффективность политики карантина. Но что представляет собой грузинский случай на практике?

Существует мнение, что необходимо достичь коллективного иммунитета для прекращения эпидемии. Многие расходятся во мнении, сколько нужно для достижения этого иммунитета. Если следовать формулам, то это от 58% (при условии, что R₀=2.5) до 74% (при условии, что R₀=3.8). Нередко высказываются такие мнения, что для коллективного иммунитета нужно не более 20%, поскольку у остальных и так есть перекрестный иммунитет к другим коронавирусам. Как именно этот перекрестный иммунитет работает, не знаю, и подозреваю, что никто не знает. Но известно, что есть в мире место, где коллективный иммунитет достигнут на уровне 57% от населения (то самое Бергамо), причем заболеваемость там не сошла на нет, но упала на стабильно низкий уровень. То же самое произошло в Нью-Йорке при достижении 20-25% охвата популяции. Но в Нью-Йорке остановка эпидемии произошла летом, а большинство эпидемиологов полагают, что у ковида есть сезонность. Предполагаю, что перекрестный иммунитет скорее позволяет легко или бессимптомно перенести, чем не конактировать с вирусом вообще, но лучше дождаться хороших исследований по этому поводу.

При этом, конечно, наличие какого-то иммунитета в популяции лучше, чем его отсутствие, то есть Армения с иммунитетом на уровне 8% (моя оценка, верхняя граница), в большей безопасности чем Грузия, где охват на уровне 0.1%. Но если сравнивать с 50-70%, и 8% немного, так что в действительности иммунитета нет и в Армении, также как и во всех остальных странах мира. Кроме того, несмотря на весь рост числа случаев коронавируса в Грузии, в Армении этих случаев до сих пор больше.

Темпы распространения вируса

На данный момент распространение коронавируса в Грузии происходит высокими темпами. За последние две недели в Грузии было зарегистрировано столько же случаев коронавируса, сколько за предыдущие полгода. Некоторые считают, что именно сейчас в Грузии и начинается «первая волна» коронавируса. Если учитывать, что до сих пор распространение эффективно сдерживалось, то это так и есть. Однако если рассматривать волны хронологически, то это вторая волна. Просто в Грузии сумели сдержать первую волну на примерно 99.5% относительно тех 7% населения, которые были во многих странах, где было большое распространение ковида.

График 1. Распространение коронавируса в Грузии за время эпидемии

Как мы видим, распространение вируса действительно ускорилось. Но более того, число активных случаев растет практически экспоненциально: 3 сентября это было 270 человек, 10 сентября 477, 17 сентября 1470. Чтобы сдержать распространение болезни, в Грузии активно проводится тестирование. Вчера было проведено 14 тысяч тестов, а вообще объемы тестирования практически беспрецедентные. Всего Test Positivity Rate составляет 0.57%, то есть на одного обнаруженного инфицированного за все время около 176 тестов, а вчера этот показатель составлял 81, что тоже очень хорошо. Большой объем тестирования – одно из множества средств, позволяющих Грузии не допустить стремительного роста числа инфицированных. За весь период на одного положительного в Грузии было сделано в среднем 176 тестов, в Азербайджане 26.6, в Армении 5.4. Соответственно, в Азербайджане доля позитивных тестов составляла 3.8%, а в Армении – 18.5%.

График 2. Статистика тестирования в странах Южного Кавказа (число тестов на одного положительного)

Учитывая известную длительность болезни, можно увидеть, на сколько отстает выявление от даты контакта с болезнью. Отставание выходит всего лишь на 3 дня, что означало бы, что большинство идентифицируется еще до развития симптомов. В Армении и Азербайджане это чаще всего 14 дней после инфицирования (включая инкубационный период). Потенциально это возможно, ведь в Грузии идет активное отслеживание всех контактов и по этой схеме быстро обнаружить потенциально заразных можно; в Грузии в карантине находится около 6000 человек, из которых не более чем у 10% впоследствии подтвердится вирус. Но есть и другое объяснение: в Грузии больных не выписывают сразу же после выздоровления, а дают им отлежаться лишние пару дней, и это, скорее всего, тоже происходит.

График 3. Оценка реальной даты инфицирования, даты регистрации инфицирования и даты выздоровления

Разумеется, речь идет только о выявленных больных, тогда как часть больных так или иначе не была выявлена и поэтому происходило распространение болезни, но эта часть, особенно с начала мая, когда Test Positivity Rate снизился до уровня ниже 1%, предположительно, очень мала. Карантин в Грузии был отменен с начала июля, но на протяжении двух месяцев распространение было минимальным, несмотря на высокую социальную активность. Помимо активного тестирования, причиной была летняя погода. И, вероятно, ее окончание и сказалось на распространении болезни. Конечно, свою роль внес активный туристический сезон, поскольку примерно 70% случаев, фиксирующихся в последнюю неделю в Грузии, происходят в Батуми. Однако туристический сезон в Грузии так и остался локальным: международное авиасообщение не было восстановлено, границы с соседями были закрыты. 

Как следствие, в августе 2020 года Грузию посетило 48,355 человек. Для сравнения, в августе 2019 года их число составляло 1,358,598 человек, по данным национальной администрации туризма Грузии. Подавляющее большинство посетивших пришлось на несколько стран: Армению, Азербайджан, Россию, Турцию и собственно Грузию (нерезиденты). Собственно оттуда, скорее всего, распространение и было импортировано. Особенно следует предполагать Турцию, на которую пришлось 37.4% международных визитов, близкую к Аджарии.

Поскольку числа по инфицированию в Грузии стали достаточно большими лишь в последнее время, есть смысл сравнить скорость распространения в стране с соседями, где эти числа были выше, но сейчас – сопоставимы. Так, за последнюю неделю в Грузии было выявлено в среднем 158 случаев, в Азербайджане 141 (статистика с большой вероятностью фальшивая: Избыточная смертность в Азербайджане, связанная с коронавирусом, близка к 5 тыс., иммунизировано до 10% населения), в Армении 192.

График 4. Среднесуточное число инфицированных в Азербайджане, Армении, Грузии (на недельной основе)

Чтобы оценить именно скорость распространения вируса, используем оценочный R_t, который базово (R₀) в случае ковида, как мы уже знаем, находится в интервале от 2.5 до 3.8 (в зависимости от уровня социального дистанцирования, принятого в обществе и уровня гигиены), и может оцениваться с шагом в неделю на основании усредненных чисел новых случаев.

Как можно увидеть на графике 5, в последние два месяца в Грузии происходило именно сдерживание распространения вируса, тогда как в Азербайджане и Армении действительно схлынула первая волна и его распространение замедлилось самостоятельно. Поэтому в Грузии коэффициент репродукции был обычно близок к 1, но иногда подскакивал до 2.5, когда какой-то, пусть и небольшой, кластер, оказывался без внимания властей, либо происходил импорт новых случаев, вызывающих свободное распространение болезни. В последние две недели, однако, произошел всплеск показателя до 5, что выше базового индекса репродукции, что может означать одно из трех: либо в начале сентября произошел импорт нескольких случаев и свободное распространение от них, либо в конце августа произошел незамеченный рост распространения, который вскрывается сейчас, либо произошел случай суперраспространения, где один инфицированный заразил сразу несколько десятков, а то и сотен человек, что, скорее всего, произошло в Батуми в первых числах сентября. Позже все контактировавшие с вирусом, разъехались по домам и стали дальше инфицировать своих родственников и соседей в разных регионах страны.

График 5. Динамика коэффициента репродукции ковид-19 в Грузии с начала июля (оценка)

То есть, мы видим, что стратегия Грузии дала сбой на данный момент, но пока еще нельзя говорить о том, что она дала сбой в принципе, поскольку рост числа новых случаев на суточной основе замедлился, и из этой ситуации есть два выхода. Либо массовым тестированием грузинская система здравоохранения сможет погасить эти вспышки, что, как мы знаем проблематично из-за наличия асимптоматичных случаев, составляющих от 40% до 55% общего числа, либо ситуация вновь выйдет из-под контроля, появятся новые кластеры и в конечном случае они сдадутся, и на фоне ухудшения погоды произойдет масштабная вспышка. В этой «борьбе» силы равны: коварный коронавирус с асимптоматичными случаями будет пытаться нарастить инфицированность, где отрицательную роль сыграет то, что население Грузии не выработало навыки осторожности и массового ношения масок. Власти в ответ будут, видимо, применять очень строгие меры к нарушителям, а также массово тестировать, что позволит избежать массового заражения, пока погода окончательно не ухудшилась. На это есть примерно месяц, что не так уж мало. Если же за месяц ситуацию взять под контроль не удастся, то поздней осенью произойдет взрыв, и, как и в Армении в июне или в Азербайджане в июле, Грузии тоже придется туго и не удастся обслужить всех потенциальных пациентов. Но учитывая погодный фактор, а также нулевой иммунитет популяции, ситуация будет даже хуже, чем у соседей.

Демография и оценка избыточной смертности

На данный момент в Грузии зарегистрировано 19 случаев смертей от коронавируса. Case Fatality Rate составляет 0.65%. По завершенным случаям этот показатель составляет 1.31%. Оценить Infection Fatality Rate пока что можно лишь с большой долей сомнения, но предположительно, за все время эпидемии (исключая последнюю неделю) в Грузии было инфицировано около 4 тысяч человек, из которых умерли те же 19-20 человек, и тогда IFR составит 0.5%. Этот показатель возможен именно благодаря очень низкой загруженности больниц и возможности лечить на протяжении долгого периода всех, кто только в этом нуждается. Удержать его, если будет большой приток пациентов, не будет возможно. Тем не менее, обратимся и к показателю избыточной смертности. Ведь этот показатель часто используется в качестве косвенного для оценки реальной смертности от коронавируса.

К сожалению, Грузия не публикует ежемесячные цифры по демографическим показателям до окончания года. Но я их получил. В третьем докладе грузинского национального центра по контролю заболеваний и общественному здоровью (NCDC) на странице 33 представлены оперативные данные Минздрава Грузии по числу умерших за полгода – и ежемесячные (но только в графическом виде). Эти данные несколько отличаются от тех, что совсем недавно опубликовал Грузстат, которые выше на 2%.

Таблица 1. Количество умерших в Грузии в январе-июне 2018-2020 гг.

С помощью трассировки из графика Минздрава по пикселям в графическом редакторе, я получил данные по числу умерших в Грузии по месяцам 2020 года. Разница с суммарным числом вышла всего на 10 человек за 6 месяцев, что я также скорректировал. Потом произвел коррекцию на более высокий учет смертности Грузстатом. Получились следующие цифры.

Таблица 2. Количество умерших в Грузии по месяцам, за январь-июнь 2018-2020 гг.

Итого, мы видим, что средняя линия 2018-2019 незначительно выше базовой для 2020 года. Однако следует учесть, что колебания смертности в весенние и летние месяцы в Грузии бывали незначительными. Тогда избыточная смертность относительно среднего за 2018-9 гг. за март-июнь составит -1,258 человек, а если же базовую линию поправить на отклонение в начале года, то -1,639 человек. Предполагаю, что реальное гораздо ближе к первому числу, но все-таки несколько выше его, ориентировочно 1,300 человек. В это число входит также 15 зарегистрированных и неизвестное число незарегистрированных умерших от коронавируса или с коронавирусом.

Карантин в Грузии и вокруг

Как мы видим, в Грузии демографически смертность от коронавируса незаметна вообще. Более того, избыточная смертность отрицательна именно во время эпидемии, а если точнее – во время карантина, когда именно в апреле ограничения были предельно жесткими.

Во-первых, это дает нам ответ на вопрос о том, что именно карантин приводит к росту смертности. Напротив, карантин приводит к заметному снижению смертности, что очень ясно видно в Грузии. Как это происходит? Было бы ошибкой списывать его целиком на смертность от внешних причин. При жестком карантине резко повышается качество воздуха, что положительно влияет на людей, имеющих разного рода хронические болезни – особенно тех, у кого осложнения по органам дыхания. Как следствие, падает смертность от обычных причин, а часть тех людей, у кого физическое состояние было близко к предсмертному, выживают. Возьмем пример России. В июле-августе 2010 года там были пожары, в результате которых скончалось на 45 тысяч человек больше, чем в тот же период прошлого года. Среди основных факторов – избыточная температура и чудовищная загазованность продуктами горения лесов и торфяных болот. Это обстоятельство, однако, не может действовать очень долго и в краткосрочной перспективе, произойдет компенсация, смертность повысится на те самые ~1300 (+) человек, что не будет связано с коронавирусом. Отмечу, что в Грузии карантин был отменен лишь с июня частично, а с июля почти полностью. Поэтому данных для оценки компенсаторного роста у нас нет. Не исключено также, что это произойдет уже в сезон гриппа или при активизации ковида осенью. Также стоит помнить, что долгосрочно у карантина есть отрицательные последствия. Особенно, если он необонованно затянут, как в Индии. Но в Грузии, как мне представляется, карантин был рассчитан довольно хорошо.

Для того, чтобы увидеть, каким был карантин в Грузии, сравним показатель социальной мобильности в столицах стран Южного Кавказа за последние 7 месяцев.

График 6. Относительный индекс активности Яндекса в столицах стран Южного Кавказа, февраль-сентябрь 2020

Здесь мы видим, что карантин был в Грузии глубже и дольше, чем в соседних странах, что позволило в июне-августе напротив восстановить почти до допандемического уровня социальную и, как следствие, экономическую, активность. Это удалось сделать в большей мере, чем у соседей, где из-за большого распространения ковида это не удавалось сделать. Однако это график относительной активности, где показатели для каждого города сопоставимы между собой, но не вполне сопоставимы с другими городами. К примеру, в Ереване уровень социальной активности выше, чем в Тбилиси и Баку (что также стало причиной ускоренного распространения ковида). Имея данные по индексу самоизоляции, который раньше рассчитывал Яндекс и индексу активности, который он рассчитывает сейчас, я рассчитал абсолютный уровень социальной активности на Южном Кавказе. Он представлен на графике ниже.

График 7. Абсолютный уровень социальной активности на Южном Кавказе (оценочный, среднее скользящее за неделю)

Как мы видим, в Тбилиси весенний карантин был глубже и дольше, чем в Ереване и Баку, причем в Баку пришлось вводить второй карантин уже летом, тогда как в Ереване решили придерживаться «шведской стратегии», о чем говорят и высказывания типа «в конце мы увидим, кто лучше справился», точно повторяющие слова главного эпидемиолога Швеции Андерса Тегнелла в его интервью на Hard Talk. Рассмотрим, насколько сильным было ограничение социальной активности на Южном Кавказе на практике.

Таблица 3. Длительность непрерывного эффективного карантина в столицах стран Южного Кавказа (дни, на основании скользящих средненедельных значений).

Предположение о том, что минимум действий может привести к максимальному результату можно считать линией поведения, даже стратегией, но говорить об эффективности, на мой взгляд, при этом сложно, поскольку мерой эффективности в случае отказа от проведения проактивной политики является случайность. 

Является ли стратегия Грузии успешной в долгосрочной перспективе мы еще увидим. Но мы также можем подвести ее предварительные результаты. На протяжении марта-июня Грузия зарегистрировала отрицательную избыточную смертность в размере 1300 человек. Число погибших от ковид за этот же период составило 15 человек по сравнению с примерно 0.7‰ в соседних странах. 0.7‰ в условиях Грузии это почти 3 тысячи человек. Таким образом, в Грузии число не умерших относительно потенциальных потерь, в результате сдерживания коронавируса и карантина, составило около 4 тысяч человек.

Грант Микаелян